病例報告
患者女，48歲。因右眼被水槍擊傷后視物不清9 d于 2016年3月7日就診于我院。患者傷后即感眼痛、流淚、視物不清，立即至當地醫院就診，具體診療經過不詳，效果欠佳遂轉至我院就診。
眼科檢查：右眼視力0.1，矯正視力0.2；左 眼視力0.4，矯正視力1.0。右眼眼壓28 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），左眼眼壓21 mmHg。右眼角膜透明，瞳孔藥物性散大，晶狀體混濁并向顳側脫位180°，玻璃體腔血性混濁，眼底隱見下方視網膜脫離。左眼眼前節及眼底正常。右眼光相干斷層掃描檢查，視網膜各層間形態結構正常。右眼 B型超聲檢查，玻璃體暗區內一弧形強回聲光帶與視盤或與球壁回聲相連。
診斷：右眼外傷性晶狀體半脫位、外傷性白內障、外傷性玻璃體積血、外傷性視網膜脫離、眼挫傷。
入院后給予右眼抗炎及降眼壓滴眼液滴眼；并行復雜視網膜脫離復位、玻璃體切割、晶狀體切除、激光光凝、虹膜周邊切除及重水注入手術。手術中可見鼻下方大量片狀出血；視網膜下方5點時鐘位赤道部一約4個視盤直徑大小的馬蹄孔；3～7點時鐘位脈絡膜撕脫合并視網膜鋸齒緣截離（圖1A），脈絡膜與鞏膜呈裂隙狀開放（圖1B），寬約8 mm；5～6點時鐘位鞏膜暴露。注入重水，壓平視網膜，給予視網膜裂孔及視網膜截離處激光光凝后仍見脈絡膜撕脫。考慮脈絡膜撕脫范圍廣，常規硅油填充無法完全復位脈絡膜并易引起硅油進入脈絡膜上腔，參考我院耳腦膠在眼眶骨折手術中的應用及其對于面神經及腦實質組織無毒性作用，在取得患者及其家屬的知情同意后應用耳腦膠幫助脈絡膜撕脫復位。行氣液交換后用抽取了耳腦膠的1 ml空針換沖洗針頭予黏附撕脫部分脈絡膜，靠近脈絡膜撕脫處輕擠耳腦膠接觸撕脫部位，覆蓋撕脫處，變換位置如上操作5次，使耳腦膠完全均勻平鋪覆蓋撕脫部位。頂壓鞏膜見脈絡膜與鞏膜黏附良好（圖1C）。然后6點時鐘位做虹膜周邊切口，注入硅油。
圖1 右眼手術中視頻剪輯像。1A.3～7點時鐘位鋸齒緣截離；1B.3～7點時鐘位脈絡膜撕脫，脈絡膜與鞏膜呈裂隙狀開放；1C.頂壓鞏膜，見撕脫脈絡膜完全復位
手術中補充診斷：右眼外傷性脈絡膜撕脫。手術后9 d，右眼視力0.05，矯正視力0.3。角膜透明，晶狀體缺如，視網膜平復，下方激光光凝斑可見，下方撕脫脈絡膜貼復在位，鼻下方少量片狀出血未吸收（圖2A）。給予脈血康、卵磷脂絡合碘片口服。手術后 2個月，右眼視力0.05，矯正視力0.6。視網膜、脈絡膜貼復在位，鼻下方出血吸收（圖2B）。6月6日行右眼硅油取出聯合氣體注入手術。7月8日行右眼二期人工晶狀體植入、人工晶狀體懸吊及瞳孔再造手術。手術后脈絡膜貼復在位，視網膜平復。10月13日末次隨訪，右眼視力0.2，矯正視力0.6。眼壓 15 mmHg。人工晶狀體透明在位，視網膜平復，下方脈絡膜貼復在位（圖2C）。
圖2 右眼手術后彩色眼底像。2A.手術后9d,視網膜復位，脈絡膜貼復在位，視網膜鼻下方可見片狀出血；2B.手術后2個月，視網膜鼻下方出血全部吸收，脈絡膜貼復在位；2C.末次隨訪，視網膜平復，脈絡膜貼復在位
討論
輕微的脈絡膜裂孔或撕脫有自愈傾向，嚴重脈絡膜撕脫尤其是下方大范圍的撕脫則較難愈合。常規處理方案包括激光光凝封閉脈絡膜裂孔，眼內注入硅油頂壓，鞏膜外加壓或環扎手術進行復位。若對裂孔或撕脫部分給予激光光凝，邊緣會逐漸卷起，硅油慢慢進入脈絡膜上腔，積聚在脈絡膜上腔中的硅油會進一步引起各種不良并發癥。玻璃體視網膜手術中為了促進視網膜愈合，注入硅油后撕脫的脈絡膜會導致硅油通過裂傷口進入脈絡膜上腔，一方面起不到頂壓脈絡膜復位的作用，另一方面會引起低眼壓、視力喪失、眼球萎縮等嚴重后果。鞏膜外加壓或環扎手術對于撕脫范圍不超過一個象限、不過于靠后超過鋸齒緣的脈絡膜撕脫有一定效果，而對于不符合這一要求者療效甚微。
本例患者眼挫傷導致晶狀體半脫位合并外傷性白內障、玻璃體積血、視網膜脫離，手術中發現顳下方3～7點時鐘位脈絡膜撕脫。眼內情況錯綜復雜，我們除了采用常規玻璃體切割聯合視網膜脫離復位的手術方式，還應用耳腦膠對撕脫的脈絡膜進行修復。耳腦膠黏附脈絡膜與鞏膜，避免后期治療過程中脈絡膜繼續脫離；然后眼內注入硅油，一方面物理性的幫助視網膜、脈絡膜、鞏膜的解剖復位，另一方面維持穩定的眼內壓力，避免眼球萎縮，同時還可防止色素剝散引起外傷性增生性玻璃體視網膜病變。
耳腦膠以高純度的a-氰基丙烯酸高碳烷基脂為主體膠，加入適量醫用增粘劑、增強劑、增韌劑等改性后配制而成，具有粘接強度大、粘稠度大不易流淌等特點。作為一種神經外科和耳鼻喉科手術中常用的生物膠，主要用于一些腔隙、空洞修補，也可用于創面止血，人體可兼容并在手術之后可逐漸降解吸收。病理實驗結果顯示其對腦實質及視神經無任何損害。目前耳腦膠應用于眼科主要是眼眶外側開眶取瘤手術、骨折瓣的復位固定、眼眶爆裂性骨折修復、填塞物及游離骨折瓣復位固定。其應用于脈絡膜撕脫修復尚未見報道。
本例患者應用耳腦膠修復撕脫的脈絡膜后隨訪半年未出現眼內感染、刺激等癥狀，并且脈絡膜解剖位置恢復良好，視力恢復較好并相對穩定。這說明針對脈絡膜撕脫范圍超過一個象限且視野暴露下可見明顯脈絡膜與鞏膜裂隙開放時，可慎用耳腦膠避開視網膜貼復脈絡膜、鞏膜腔隙。一方面代替縫合縮短時間，另一方面也可以保證貼合的嚴密性，同時兼有良好的止血功能。但值得注意的是，在大樣本臨床試驗結果證實耳腦膠應用于脈絡膜撕脫的安全性及有效性之前，對于耳腦膠的應用還應慎重。我們將繼續追蹤觀察本例患者的情況，以期為更好的運用耳腦膠進行眼外傷等病癥的救治提供參考。