低病毒血癥慢乙肝患者經聚乙二醇干擾素α聯合治療獲臨床治愈

為進一步提升全國慢乙肝診療水平，為慢乙肝患者提供規范化的診療服務，進一步提高臨床治愈率，由《中華肝臟病雜志》編輯委員會主辦的"愈見乙肝2024慢乙肝臨床治愈病例賽"已在全國陸續開展，旨在為全國肝病感染臨床醫師搭建交流平臺，通過病例比賽方式提升慢乙肝臨床治愈實踐能力，最終促進慢乙肝領域事業的發展。目前已推選出部分優秀的臨床治愈病例，我們后期將陸續與大家分享這些臨床治愈的成功案例。

近年來，國內外對于低病毒血癥（LLV）給予了很高的關注。多項研究結果提示，核苷（酸）類似物（NAs）治療后LLV與慢乙肝肝纖維化進展、發生失代償期肝硬化及肝癌風險，以及長期生存率降低密切相關。2022版《慢性乙型肝炎防治指南》建議LLV患者可調整NAs方案（換用或兩種藥物聯合使用），也可以聯合聚乙二醇干擾素α（PEG IFNα）治療。已有多項研究表明，PEG IFNα聯合NAs治療不僅有利于提高完全病毒學應答率，還可有效地降低HBsAg水平，幫助患者實現臨床治愈。本期將與大家分享一例低病毒血癥慢乙肝患者克服不良反應，經PEG IFNα聯合治療獲臨床治愈的病例。

病例簡介：

患者姓名：王XX

性別：男

年齡：43歲

家族史：母親有乙肝肝硬化病史，姐姐有乙肝病史

既往史：既往體健，否認糖尿病、高血壓等病史

現病史：

? 20余年前體檢發現HBsAg (+)、HBeAg (-)、HBcAb (+)，肝功能正常，未予治療。

? 2016年2月門診復查HBV DNA 2.3 × 104 IU/mL、HBsAg(+)、HBeAg (-)、HBeAb (+)、HBcAb (+)，肝功能異常（ALT 131 U/L），彩超示慢性肝病、脾稍大，啟動抗病毒治療，采用LdT 600 mg QD。

? 2021年8月檢查發現HBV DNA 64 IU/mL、HBsAg 128.42 IU/mL、HBeAb (+)、HBcAb (+) 、ALT 57.8 U/L，遂調整為TAF 25 mg QD治療。

? 2022年8月檢查發現HBV DNA 36 IU/mL、HBsAg 18.28 IU/mL、HBeAb(+)、HBcAb(+)、ALT 39.8 U/L，LSM 9.5 kPa，彩超示慢性肝病、脾大。考慮到患者有早期肝纖維化征象，且有肝硬化家族史，采取PEG IFNα-2b聯合TAF治療以追求臨床治愈、改善遠期結局。

后續治療前檢查結果：

病毒學：HBV DNA: 36 IU/mL;

血清學：HBsAg: 18.28 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg (-); HBeAb (+);

HBcAb (+);

生化學：ALT: 39.8 U/L; AST: 22.5 U/L；

血常規：WBC: 6.27 × 109/L; PLT: 167 × 109/L;

彩超：慢性肝病、脾稍大

開始后續治療時間：2022年8月24日

治療方案:

注：PEG IFNα-2b 聚乙二醇干擾素α-2b；TAF 丙酚替諾福韋；

治療過程：

?0周（以PEG IFNα-2b + TAF聯合治療為起始周數計算）

?12周, HBV DNA檢測不到，HBsAg下降至極低水平，WBC、PLT水平下降

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 9.16 IU/mL; HBsAb (-);

WBC: 2.66 × 109/L; PLT: 53 × 109/L;

?24周，獲得HBsAg清除，WBC、PLT水平回升

HBsAg (-); HBsAb (-);

ALT: 64.9 U/L; AST: 53.6 U/L；

WBC: 2.77 × 109/L; PLT: 74 × 109/L;

?36周, HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換，WBC、PLT水平持續回升，加用乙肝疫苗60 μg

HBsAg (-); HBsAb: 102.86 mIU/mL;

ALT: 54.7 U/L; AST: 49.6 U/L；

WBC: 2.81 × 109/L; PLT: 83 × 109/L;

?鞏固治療至48周, 維持HBsAg血清學轉換，HBsAb水平升至300 mIU/mL以上，WBC、PLT復常，停用PEG IFNα-2b，維持TAF單藥治療

HBsAg (-); HBsAb: 357.896 mIU/mL;

ALT: 36.5 U/L; AST: 28.7 U/L；

WBC: 4.26 × 109/L; PLT: 106 × 109/L;

?56周, HBV DNA維持檢測不到，HBsAb水平持續升高，加用乙肝疫苗20 μg

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 428.54 mIU/mL;

?60周, HBsAb水平升高至500 mIU/mL以上，停藥隨訪

HBsAg (-); HBsAb: 500.53 mIU/mL;

?隨訪至72周, HBsAb水平升高至1000 mIU/mL以上

HBsAg (-); HBsAb: 1163.80 mIU/mL;

HBeAg: 0.19 S/COI; HBeAb: 0.00 S/COI;

后續治療過程中血清學相關指標的變化

后續治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

病例總結：

該病例是HBeAg陰性慢乙肝男性患者。既往使用LdT抗病毒治療5年余后發生LLV，改用TAF治療1年后仍為LLV。該患者有早期肝纖維化征象，且有肝硬化家族史，考慮到持續的LLV可能增加慢乙肝患者的肝纖維化、終末期肝病及肝癌發生風險，遂采取PEG IFNα-2b聯合TAF治療以追求臨床治愈、改善遠期結局。治療短短12周即實現HBV DNA檢測不到；24周即獲得HBsAg清除；36周獲得HBsAg血清學轉換；48周HBsAb水平升至300 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b；繼續TAF鞏固治療至60周后停藥隨訪；隨訪至72周, HBsAb水平上升至1000 mIU/mL以上，對患者起到很好的保護作用。治療期間聯用乙肝疫苗有效促進HBsAb的產生。白細胞和血小板在PEG IFNα-2b治療期間有所下降，但均為一過性反應，后續緩慢回升至正常水平。后續將持續隨訪關注患者肝組織學指標變化。

總結幾點：

1、探索臨床治愈持久性的預測因素，慢乙肝治療需要尋找更安全的停藥策略。

2、慢乙肝臨床工作中需推行更全面的病程管理。

3、讓更多的人獲得"金牌"，優勢人群追求臨床治愈，發現優勢人群時該出手時就出手。

4、跟著指南走，金牌就會有。

5、LLV患者應及時調整治療策略，優選治療方案，以提高臨床治愈率，降低遠期不良結局的發生風險。

6、PEG IFNα-2b治療期間的血象不良反應大多為一過性可逆反應，應正確認識、積極應對。