同適應癥醫保支付標準要來了？

　　2019年4月，《西安市落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作領導小組辦公室關于落實國家4+7試點工作監測任務的緊急通知》發布了《中選藥品同類可替代品種參考范圍》，同適應癥同機制類藥品的替代品種將會被納入監測，這意味著，同適應癥下醫生處方可能會優先選擇“4+7”的產品，并且若“4+7”推行順利那么“4+7”中選產品的價格可能會成為該適應癥該機制產品的醫保支付標準。

　　從《中選藥品同類可替代品種參考范圍》將替代品種分為三種，分別是“完全可替代品種”，“基本可替代”（臨床大多數情況下可以替代）和“在一些特定條件下可替代”三類。培美曲塞注射劑和右美托咪定注射劑完全沒有可替代的產品以外，其余產品都有可替代的產品。

　　值得注意的是表格中血管緊張素II受體拮抗劑厄貝沙坦基本可替代為“福辛普利、卡托普利、賴諾普利、培哚普利”，筆者認為是筆誤，正確的應該與同機制的氯沙坦的替代產品一致，因此本文分析更改為與氯沙坦的替代產品一致。

　　從產品所在適應癥的市場規模來看，預計“4+7”產品主要牽連五大類別疾病藥品。

　　一、抗高血壓藥物

　　“4+7”產品分類及替代產品

　　1）血管緊張素II受體拮抗劑：厄貝沙坦口服常釋劑型、氯沙坦口服常釋劑型

　　基本可替代：坎地沙坦、坎地沙坦酯、替米沙坦、纈沙坦

　　在一些特定條件下可替代：氯沙坦鉀氫氯噻嗪、替米沙坦氨氯地平、替米沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氨氯地平片(Ⅱ)、纈沙坦氨氯地平片(I)、纈沙坦氫氯噻嗪

　　2）血管緊張素轉換酶及腎素抑制劑：賴諾普利口服常釋劑型、福辛普利口服常釋劑型、依那普利口服常釋劑型、卡托普利口服常釋劑型（未中標）

　　基本可替代：培哚普利

　　在一些特定條件下可替代：暫無

　　3）鈣拮抗藥：氨氯地平口服常釋劑型

　　基本可替代：非洛地平、硝苯地平（緩釋制劑）

　　在一些特定條件下可替代：氨氯地平阿托伐他汀鈣片、氨氯地平貝那普利、貝尼地平、樂卡地平、門冬氨酸氨氯地平、尼卡地平、尼群地平、西尼地平、硝苯地平、纈沙坦氨氯地平

　　4）固定劑量復方制劑：厄貝沙坦氫氯噻嗪口服常釋劑型

　　基本可替代：奧美沙坦氫氯噻嗪、氯沙坦鉀氫氯噻嗪、替米沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪

　　在一些特定條件下可替代：阿利沙坦酯、奧美沙坦酯、厄貝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、替米沙坦、纈沙坦、依普沙坦

　　替代產品通過一致性評價的產品：奧美沙坦酯片、纈沙坦片

　　預計銷售額受影響的產品（由高到低）：

　　1）輝瑞-氨氯地平

　　2）拜耳-硝苯地平

　　3）諾華-纈沙坦

　　4）諾華-纈沙坦氨氯地平

　　5）賽諾菲-厄貝沙坦

　　6）默沙東-氯沙坦

　　7）施維雅-培哚普利

　　8）阿斯利康-非洛地平

　　9）賽諾菲-厄貝沙坦氫氯噻嗪

　　10）勃林格殷格翰-替米沙坦

　　醫保參考價格：

　　福辛普利口服常釋劑型-10mg，0.84元。

　　依那普利口服常釋劑型-10mg，0.56元。

　　賴諾普利口服常釋劑型-10mg，0.23元。

　　卡托普利口服常釋劑型-25mg（未中標）

　　氯沙坦口服常釋劑型-50mg，1.05元。

　　厄貝沙坦口服常釋劑型-150mg，0.34元。

　　厄貝沙坦口服常釋劑型-75mg，0.20元。

　　氨氯地平口服常釋劑型-5mg，0.15元。

　　厄貝沙坦氫氯噻嗪口服常釋劑型-150mg+12.5mg，1.09元。

　　評價：利好一些沒有在替代藥品名單的產品，如左氨氯地平、尼莫地平和貝那普利，未中標的產品卡托普利。從機制來看，抗高血壓的主流機制產品基本上都進入了“4+7”的名單。抗高血壓的患者即使三聯療法一年也不超過2000元，患者負擔大大降低。

　　二、抗血脂類藥物

　　“4+7”產品：阿托伐他汀口服常釋劑型、瑞舒伐他汀口服常釋劑型

　　基本可替代：匹伐他汀

　　在一些特定條件下可替代：氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、依折麥布、血脂康（中成藥）

　　替代產品通過一致性評價的產品：無

　　預計銷售額受影響的產品（由高到低）：

　　1）輝瑞-阿托伐他汀

　　2）阿斯利康-瑞舒伐他汀

　　3）魯南貝特-瑞舒伐他汀

　　4）華潤-匹伐他汀

　　5）天方藥業-阿托伐他汀

　　6）第一三共-普伐他汀

　　7）北京諾華-氟伐他汀

　　8）正大天晴-瑞舒伐他汀

　　9）先靈葆雅-依折麥布

　　10）默沙東-辛伐他汀

　　備注：暫未列入中藥產品血脂康

　　醫保參考價格：

　　阿托伐他汀口服常釋劑型-20mg，0.94元；

　　瑞舒伐他汀口服常釋劑型-10mg，0.78元。

　　評價：抗血脂類藥品預計即將要進入低價治療。過往的銷售額主要都集中在阿托伐他汀和瑞舒伐他汀兩個化合物，無論是過期原研藥還是仿制藥都占據前列。其它化合物則主要還是原研藥銷售較好，其它化合物通過一致性評價的產品基本沒有，原研藥降價壓力不大。但如果同一適應癥同一機理用藥未來考慮的是”4+7“醫保價格作為參考，那么原研藥降價壓力會較大。

　　三、抗乙肝藥物

　　“4+7”產品：恩替卡韋口服常釋劑型、替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型

　　基本可替代：拉米夫定，依非韋倫

　　在一些特定條件下可替代：阿德福韋酯，洛匹那韋利托那韋、奈韋拉平司他拉米雙夫定片、齊多拉米雙夫定片

　　替代產品通過一致性評價的產品：拉米夫定片、依非韋倫片

　　預計銷售額受影響的產品（由高到低）：

　　1）施貴寶-恩替卡韋

　　2）葛蘭素史克-替諾福韋

　　3）葛蘭素史克-拉米夫定

　　4）江西青峰-恩替卡韋

　　5）蘇州東瑞-恩替卡韋

　　評價：利好沒有在目錄上的例如替比夫定，新上市的富馬酸丙酚替諾福韋片。預計“4+7”第二輪目錄很有可能會加入拉米夫定片和依非韋倫片。

　　四、抗腫瘤藥物

　　1）EGFR：吉非替尼口服常釋劑型

　　基本可替代：阿法替尼、奧希替尼、厄洛替尼、鹽酸埃克替尼

　　在一些特定條件下可替代：暫無

　　替代產品通過一致性評價的產品：暫無

　　預計銷售額受影響的產品（由高到低）：

　　1）浙江貝達-埃克替尼

　　2）羅氏-厄洛替尼

　　2）Bcr-Abl：伊馬替尼口服常釋劑型

　　基本可替代：暫無

　　在一些特定條件下可替代：達沙替尼、尼洛替尼

　　替代產品通過一致性評價的產品：暫無

　　預計銷售額受影響的產品（由高到低）：

　　1）諾華-伊馬替尼

　　2）正大天晴-達沙替尼

　　醫保參考價格：

　　吉非替尼口服常釋劑型-250mg：54.70元

　　伊馬替尼口服常釋劑型-100mg：10.39元

　　評價：治療慢性粒細胞性白血病已經進入白菜價了，研制相關產品的替尼新藥如果療效不能比伊馬替尼更優效基本可以唱一曲涼涼了。

　　非小細胞肺癌也進入低價格期，酪氨酸激酶抑制劑是有耐藥機制的，近年來的醫保談判下，二線用藥，三線用藥的價格也非常明顯。2018年正大天晴的安羅替尼進入醫保后市場據聞超過6個億，非小細胞肺癌的市場潛力還是有機會的。

　　五、抗凝血藥

　　“4+7”產品：氯吡格雷

　　基本可替代：暫無

　　在一些特定條件下可替代：阿司匹林、噻氯匹定、替格瑞洛、西洛他唑

　　替代產品通過一致性評價的產品：替格瑞洛片

　　預計銷售額受影響的產品（由高到低）

　　1）賽諾菲-氯吡格雷

　　2）拜耳-阿司匹林

　　3）阿斯利康-替格瑞洛

　　醫保參考價格：

　　氯吡格雷口服常釋劑型-75mg，3.18元。

　　評價：阿司匹林暫無廠家通過一致性評價，亦暫無廠家申報一線用藥。過往由于氯吡格雷的價格比較高，所以治療指南首先推薦阿司匹林，現在氯吡格雷的價格降下來了，但是相對于阿司匹林過期原研藥的價格還是偏高，既然如此，為何不是推薦更加便宜的過期原研藥阿司匹林而是監控呢？

　　隨著中藥注射劑和輔助用藥的限制使用，抗血小板用藥在神經內科的用量也會有所上升，此類藥物銷售量將整體保持上升。

　　小結

　　慢性病高血壓、高血脂的藥品都進入低價年代，但是降血糖藥在第一批“4+7”目錄中暫時沒有收錄，預計第二批會有相關產品進入。

　　“4+7”雖然引起了不少產品的降價，但是價格并不是醫生處方的唯一指標，對癥用藥或者遵循指南順序用藥都是醫生職責范圍可做的選擇，單一味地從價格或行政因素推動醫生用藥，對于患者而言并不是最優和最經濟的治療方案。