心房顫動的診治

心房顫動的診治

定義：房顫是指規則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波。臨床聽診有心律絕對不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對不等。根據合并疾病和房顫本身的情況，可以出現輕重不一的臨床表現。房顫是最常見的急性心律失常之一，可發生于器質性心臟病或無器質性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發作特點和對治療的反應，一般將房顫分為四種類型：首次發作的房顫稱為初發房顫；能夠自行終止者為陣發性房顫（持續時間<7天，一般<48小時，多為自限性）；不能自行終止但經過治療可以終止者為持續性房顫（持續時間>7天）；經治療也不能終止或不擬進行節律控制的房顫為持久性房顫。

【診斷要點】
1.快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，聽診或心電圖表現節律偏整齊，易被誤為室上速。較長時間心電圖監測將可發現明顯不齊和暴露出來的f波，有助于診斷。

2.房顫伴有差異性傳導時，應與室性心動過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態一致，符合室速的特點，有利于室速的診斷。若寬窄形態不一，其前有相對較長的RR，有利于差異性傳導的診斷。二者的鑒別需要根據具體臨床情況和救治者的經驗進行。

3.房顫可因隱匿性傳導出現較長的RR間期，以夜間睡眠時常見。若不伴有血流動力學癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續長間歇，總體心律不十分緩慢，此種長RR間期不應診斷為房室傳導阻滯，可以觀察，不做特殊處理。


【治療要點】
1.評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力學穩定；減輕房顫所致的癥狀。

2.處理宜個體化。依據伴發的癥狀、生命體征、房顫持續時間、發作的嚴重程度及伴發的基礎疾病情況而不同。

3.基礎病因或誘因治療：應初步查明并處理可能存在的房顫急性誘發或影響因素（如缺氧、急性心肌缺血或炎癥、高血壓、飲酒、甲亢、膽囊疾病等），對器質性心臟病（如冠心病、粉絲性心臟病、心肌病等）本身的治療也不能忽視。是否優先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。

4.根據癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。對大多數患者應采取控制心室率的方法，對少數有血流動力學障礙的房顫或癥狀嚴重的患者，可以考慮復律治療。

5.對于急性期試圖轉律或有轉律可能的患者，無論房顫持續時間長短，無論采取電復律還是藥物復律，均應抗凝治療。若患者已經口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續延續華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應在急性期應用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長至用藥前的1.5~2.0倍，根據aPTT調整肝素用量。或應用固定劑量的方法：普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點。

6.新近發生的房顫＜48小時，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉復或抗心律失常藥物轉復。轉復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險因素者，不需要長期抗凝。

7.對于房顫發作時間＞48h或持續時間不明的患者，若無急性轉復指征，在復律前應該使用華法林（將INR控制在2.0-3.0）抗凝治療，至少三周。轉復后繼續抗凝至少四周，以后根據危險分層確定是否長期抗凝。

8.對于房顫發作時間＞48h或持續時間不明的患者，若有急性轉復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下進行轉復，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據危險分層確定是否長期抗凝。

9.若有食管超聲檢查條件且未發現心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉復，以后根據上述原則確定是否要長期抗凝。

10.使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應在盡早取血查基礎INR，轉復后保持使用肝素或低分子量肝素并開始服用華法林（一般3mg/日）。復查INR并調整華法林劑量。當達到2-3的目標范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素（無須減量后停止）。以后按照華法令抗凝常規進行監測和治療。

【處方】

1.鈣拮抗劑：

維拉帕米2.5~5mg2miniv，每15~30min可重復5~10mg，總量20mg。

地爾硫卓0.25mg/kg，iv，10~15min可重復給0.35mg/kg，iv，以后可給5~15mg/h維持

2.β阻滯劑：

美托洛爾5mgiv，每5min重復，總量15mg（注意每次測心律，血壓）。

艾司洛爾0.5mg/kgiv，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，iv，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。

3.洋地黃類藥物

***0.125~0.25mgpoqd

西地蘭0.2mg溶于20ml氯化鈉緩慢靜脈注射iv

4.胺