糖尿病與猝死的那些事

　　出乎意料的猝死

　　“猝死”是指突然發生、出乎意料的死亡。世界衛生組織規定，發病后6小時內死亡者為猝死，但目前多數學者主張定為1小時。猝死有以下三個特點：一是從發病到死亡時間短促；二是猝死常常發生在貌似健康的人身上；三是猝死通常不可預測。猝死在死亡中約占15％～30％，因此不容忽視。

　　猝死分兩大類：“非心源性猝死”和“心源性猝死”。“非心源性猝死”不足20％，主要見于腦出血、肺栓塞、重度哮喘、急性壞死性胰腺炎、劇烈運動、藥物因素等；臨床發生的大多數（超過80％）猝死屬于“心源性猝死”，常見于急性心梗、惡性心律失常、重度心衰、急性病毒性心肌炎、各種心肌病等。

　　心源性猝死的原因主要是由于平常對心血管危險因素（如高血糖、高血壓、高血脂、吸煙等）控制不力，加之某些誘因（如過度勞累、劇烈運動、情緒激動、暴飲暴食等）的促發所致。

　　糖尿病患者猝死的常見原因？

　　流行病學調查發現：糖尿病是心血管疾病的高危人群，70％以上的糖尿病患者合并冠心病。進一步的研究還發現，高血糖對心臟的損害就相當于患者得過一次心梗，也就是說糖尿病患者發生心梗的風險，跟心梗患者再次復發的風險差不多。這也就不難理解，為什么糖尿病患者猝死的風險遠遠高于普通患者。

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　　如前所述，糖尿病患者具有較高的心血管風險，容易發生猝死固然有疾病自身的內在原因，但也與某些誘因有關。如果臨床上能夠注意并避免這些誘因，就可以在一定程度上減少猝死的發生。這些誘因包括：

　　（1）低血糖（尤其是夜間低血糖）：低血糖發生時，患者一般會出現心悸、出汗、饑餓感、面色蒼白、手足顫抖、神志改變等癥狀，但是老年人低血糖癥狀往往不典型甚至沒有自覺癥狀（即“無癥狀性低血糖”），識別起來相對困難，而如果低血糖發生在夜間，就更難被察覺。

　　低血糖發作可誘發急性心梗、室性心律失常（如室性早搏、室速、室顫）甚至心臟驟停，是導致糖尿病患者夜間猝死的常見原因之一。

　　對于老年糖尿病患者，特別是合并冠心病的糖尿病患者，低血糖比高血糖更加兇險，可加重心肌缺血、誘發心肌梗塞甚至猝死。因此，對這類患者的血糖控制要相對寬松，盡量避免出現低血糖。最好在睡前適當加餐，盡量避免選擇降糖作用強、持續時間長的降糖藥（如格列本脲）。應加強夜間的血糖監測，以便及時發現夜間低血糖。

　　（2）無痛性心梗：糖尿病患者由于存在神經病變，對疼痛常不敏感，故“無痛性心梗”發生率較高。患者發生心梗時常無心前區疼痛，患者僅有惡心、嘔吐、胸悶、心律不齊，由于無癥狀或癥狀不典型，很容易被漏診或誤診，錯失最佳搶救時機，致使病情急轉直下，導致猝死。

　　因此，糖尿病患者不管是否有胸悶、胸痛等癥狀，都要定期進行心電圖、24小時的Holter等心臟相關檢查，必要時可能還需要通過冠脈CT或冠狀動脈造影確診。

　　（3）自主神經病變：休息時心動過速、體位性低血壓是糖尿病患者出現自主神經病變的典型表現，對這類患者一定要高度警惕，因為自主神經病變很容易導致心電活動不穩定及心律失常，嚴重者可致猝死。

　　（4）電解質紊亂：糖尿病患者由于多尿、飲食控制不當、嘔吐及腹瀉、補液、過度利尿、透析等原因，特別容易發生電解質紊亂，而鉀、鈉、鈣等電解質紊亂可造成心電活動異常。這其中，又以血鉀異常危害最大。低血鉀可導致室速或室顫，高血鉀可導致心搏驟停。因此，臨床上一定要高度重視電解質紊亂的問題，一旦發現，及時糾正。

　　（5）夜間呼吸睡眠暫停：夜間睡眠時如果呼吸停止持續時間超過10秒即被認為是呼吸暫停。肥胖2型糖尿病患者合并“夜間呼吸睡眠暫停”者并不少見。有研究表明：“睡眠呼吸暫停”是心血管疾病（如心絞痛、心肌梗死、高血壓等）的重要危險因素之一，還會引發各種心律失常，也是引起夜間猝死的元兇之一，是名副其實的“夢中殺手”。據統計，在未經治療的睡眠呼吸暫停綜合征患者中，5 年病死率為11％～13％。

　　（6）便秘：由于長期高血糖可導致消化道自主神經病變，影響胃腸道蠕動及排空，故糖尿病患者胃輕癱及便秘的情況很多見。另一方面，由于老年糖尿病患者牙齒不好，富含膳食纖維的食物進食少，加之活動量低，因而更易發生排便困難。

　　年輕人便秘也許算不了什么大事，但對老年人，尤其是合并心血管疾病的糖尿病患者那就絕不是小事了。如果患者排便時用力過度，很容易導致血壓升高，誘發心腦卒中甚至猝死。因此，要高度重視老年糖尿病患者的便秘問題。

　　（7）感染：感染、發燒會誘發并加重糖尿病性心臟病，導致猝死。因此，糖尿病患者一定要重視感染問題，合理選擇抗生素，積極、迅速、有效地控制感染。

　　（8）過勞及興奮：糖尿病是心血管病的高危人群。過度勞累會增加心肌的耗氧量，而情緒激動或失眠會讓交感神經過度興奮，使心跳加速，這些均可誘發心血管意外，造成猝死。

　　糖尿病性心臟病的蛛絲馬跡

　　盡管“糖尿病性心臟病”癥狀常不典型，但還是會有一些蛛絲馬跡。如果我們能夠及時覺察這些征兆，及早干預，就可以在很大程度上減少意外事件的發生。以下是心臟病發作的幾個典型征兆。

　　（1）胸部悶痛：超過一半的猝死是由于心臟驟停或室顫，多數是由急性心梗所致，所以對于很多有心臟病的人來說，如果出現胸痛癥狀，伴呼吸急促，且反復發作，一定要高度警惕心源性猝死。

　　（2）嗓子發緊，牙痛或胃疼：心臟病患者如果出現一陣一陣地嗓子發緊、牙疼、胃痛或肩臂疼痛等，提示很可能是心肌缺血導致的轉移性疼痛，即心絞痛發作。如果不及時處理，很容易發生急性心梗乃至猝死。

　　（3）心慌或暈厥：反復發作心律不齊，心跳加速或心跳過緩，容易導致心、腦供血不足而發生暈厥及心血管意外。

　　（4）突發呼吸困難、頭暈：心功能不全會導致氣促氣短、呼吸困難、不能平臥，同時常伴有頭暈，因此如果患者經常出現這種情況一定要重視，及時處理。

　　（5）極度疲勞：沒有過量運動，患者不明原因地感覺四肢沉重、疲憊不堪，同時，伴有胸悶或水腫等其他癥狀，往往也是心臟病的征兆。前面案例中的楊大爺當時應該就有這樣的征兆。

　　（6）夜驚失眠：患有“阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”，睡眠欠佳常被憋醒，夜間猝死的風險較高。

　　（7）異常出汗：沒有進行劇烈運動卻動輒大汗淋漓，同時伴有心悸、氣促、呼吸困難等癥狀，常常是心臟病發作的信號，應高度警惕猝死的發生。